UNODC propõe tratamento para dependência química e não a punição

21 de julho de 2010 - A dependência química é uma questão de saúde e os usuários de drogas necessitam de tratamento humano e eficaz, não de punição. Esta foi a principal mensagem de um documento lançado durante a XVIII Conferência Internacional sobre Aids em Viena. "Devemos parar de estigmatizar os usuários. Temos de provê-los com tratamento médico de alta qualidade, aconselhamento e acompanhamento, não com detenção" disse Gilberto Gerra, Chefe da Unidade de Prevenção ao Uso de Drogas e Saúde do Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC).


Com o título "Da coerção à coesão: tratando a dependência química por meio dos serviços de saúde e não com punição", o trabalho foi lançado em conjunto com o relançamento do relatório de 2010 da Open Society Institutes (OSI), "Detenção como tratamento: detenção de usuários de metanfetamina no Camboja, Laos e Tailândia".


O relatório do UNODC destaca que a prática de colocar os usuário de drogas em centros de detenção compulsória e prisões está se tornando cada vez mais comum e afirma que tais ambientes frequentemente impulsionam violações dos direitos humanos, incluindo trabalho forçado e violência, em contravenção às abordagens recomendadas internacionalmente.


A prevalência do HIV entre as pessoas privadas de liberdade é geralmente mais alta do que na população livre devido a fatores que incluem a utilização de equipamento não esterilizado por usuários de drogas injetáveis. Além disso, a ausência de programas de prevenção do HIV, serviços de saúde limitados e a falta de acesso ao tratamento antirretroviral contribuem para cenário.


A sessão de lançamento do documento "Da coerção à coesão" foi moderada por Christian Kroll, Coordenador Global do Programa de HIV e Aids do UNODC. Também participaram da sessão: Gilberto Gerra; Anand Grover, Relator Especial da ONU sobre Direito à Saúde; Rebecca Schleiffer, Diretora de Advocacy, Divisão de Saúde e Direitos Humanos da Human Rights Watch e Daniel Wolf, Diretor do Desenvolvimento Internacional de Redução de Danos da OSI.


Os expositores exploraram o papel da segurança pública e dos sistemas públicos de saúde na implementação de tratamento para usuário de drogas que, de acordo com o UNODC, deve ser baseada em evidências científicas e gerida por profissionais da saúde pública. O tratamento deve promover a prevenção do HIV e respeitar os diretos humanos dos usuários de drogas. Serviços de tratamento para dependência química, voluntários e orientados à comunidade, têm mais chances de atrair aqueles usuários de drogas que necessitam de tratamento e ainda economizariam recursos, afirma o documento.


O UNODC é a agência líder do UNAIDS para prevenção, tratamento, atenção e apoio ao HIV para usuários de drogas e pessoas em privação de liberdade.


Fonte: Serviço de Informação das Nações Unidas (UNIS)

Relatório Mundial sobre Drogas 2010 revela tendências de novas drogas e de novos mercados

O Relatório Mundial sobre Drogas 2010, divulgado nesta quarta-feira pelo Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC), mostra que o consumo de drogas está se deslocando em direção a tendências de novas drogas e de novos mercados. O cultivo de drogas está diminuindo no Afeganistão (ópio) e nos países andinos (coca), e o consumo de drogas tem se estabilizado nos países desenvolvidos. Entretanto, há sinais de aumento no consumo de drogas nos países em desenvolvimento, além de um aumento no consumo de substâncias do tipo anfetamina (ATS, na sigla em inglês) e no abuso de medicamentos sob prescrição em todo o mundo.







Redução do cultivo de ópio e de coca

O Relatório mostra que a oferta mundial dos dois tipos de drogas mais problemáticos - opiáceos e cocaína - continua em declínio. A área global de cultivo de ópio caiu quase um quarto (23%) nos últimos dois anos, e a produção de ópio deve cair drasticamente em 2010, devido a uma praga que pode destruir até um quarto da papoula do Afeganistão. O cultivo de coca, que diminuiu 28% na última década, manteve a tendência de queda em 2009. A produção mundial de cocaína diminuiu de entre 12% e 18% no período de 2007 a 2009.



Heroína: diminuição da produção, mas poucas apreensões

O potencial global de produção de heroína caiu 13% para 657 toneladas em 2009, refletindo uma menor produção de ópio no Afeganistão e em Mianmar. A quantidade de heroína que efetivamente chega ao mercado é muito menor (cerca de 430 toneladas), uma vez que grandes quantidades de ópio estão sendo armazenadas. O UNODC estima que existam atualmente mais de 12 mil toneladas de ópio afegão estocadas - o que equivale a cerca de dois anos e meio de demanda global ilícita de opiáceos.



O mercado global de heroína, estimado em US$ 55 bilhões, está concentrado no Afeganistão (país responsável por 90% da oferta), na Rússia, no Irã e na Europa Ocidental, que, juntos, consomem metade da heroína produzida no mundo.



Embora o Afeganistão seja o maior produtor de opiáceos do mundo, o país apreende menos de 2% dessa produção. Irã e Turquia lideram os índices de apreensão, sendo responsáveis por mais da metade de toda a heroína apreendida no mundo em 2008. As taxas de interceptação em outros lugares são muito menores. Ao longo da rota do norte, os países da Ásia Central somente apreendem meros 5% das 90 toneladas de heroína que cruzam seu território em direção a Rússia. Por sua vez a Rússia, que consome 20% da produção de heroína do Afeganistão, apreende apenas 4% desse fluxo. Os números são ainda piores ao longo da rota dos Bálcãs: alguns países do Sudeste da Europa, incluindo estados membros da União Europeia, interceptam menos de 2% da heroína que atravessa seu território.



O mercado de cocaína está mudando

O Relatório Mundial sobre Drogas 2010 revela que o consumo de cocaína tem diminuído significativamente nos Estados Unidos, nos últimos anos. O valor de varejo no mercado de cocaína nos Estados Unidos diminuiu cerca de dois terços na década de 1990, e cerca de um quarto na década passada. "Um dos motivos para a violência associada às drogas no México é que os carteis estão lutando por um mercado que está diminuindo", disse o Diretor Executivo do UNODC, Antonio Maria Costa. "Essa disputa interna é benéfica para a América, pois a escassez de cocaína está resultando em menores índices de dependência, preços mais elevados e menor pureza nas doses".



De certa forma, o problema atravessou o Atlântico: na última década, o número de usuários de cocaína na Europa duplicou, passando de 2 milhões, em 1998, para 4,1 milhões em 2008. Em 2008, o mercado europeu (estimado em US$ 34 bilhões) chegou a ser quase tão valioso quanto o mercado norte-americano (US$ 37 bilhões). A mudança na demanda acarretou uma mudança nas rotas de tráfico, com uma quantidade crescente de cocaína sendo traficada dos países andinos para a Europa, via África Ocidental. Isso está causando instabilidade na região. "Pessoas que consomem cocaína na Europa estão destruindo florestas nativas dos países andinos e corrompendo governos na África Ocidental", disse Costa.



Uso de drogas sintéticas ultrapassa o de opiáceos e de cocaína somados

O número global de pessoas que usam estimulantes do tipo anfetamina (ATS), estimado em algo entre 30 a 40 milhões, em breve deverá ultrapassar o número somado de usuários de opiáceos e de cocaína. Há também evidências de um crescente abuso de medicamentos vendidos sob prescrição médica. "Não vamos resolver o problema mundial da droga se simplesmente empurrarmos o vício da cocaína e heroína para outras substâncias que causam dependência - e há quantidades infinitas dessas substâncias sendo produzidas por laboratórios clandestinos a custos baixíssimos", advertiu Costa.



O mercado das ATS é mais difícil de ser controlado porque a rota do tráfico é muito curta (a produção geralmente ocorre perto dos principais mercados de consumo), e pelo fato de que muitas das matérias-primas são legais e amplamente disponíveis. Os fabricantes são rápidos na comercialização de novos produtos (como quetamina, piperazinas, Mefedrona e Spice) e na exploração de novos mercados. "Essas novas drogas causam um problema duplo. Primeiramente, elas são produzidas num ritmo muito mais rápido do que as normas regulatórias e a lei podem acompanhar. Em segundo lugar, a comercialização dessas drogas é engenhosamente inteligente, pois são fabricadas sob encomenda, de modo a satisfazer as preferências específicas de cada situação", disse Costa.



O número de laboratórios clandestinos de ATS relatados aumentou 20% em 2008, inclusive em países onde esses laboratórios nunca antes haviam sido detectados.



A fabricação de ecstasy tem aumentado na América do Norte (principalmente no Canadá) e em várias partes da Ásia, e o consumo parece estar aumentando na Ásia. Em outra demonstração da fluidez dos mercados de drogas, o consumo de ecstasy na Europa vem caindo desde 2006.



A maconha continua sendo a droga mais popular do mundo

A maconha continua sendo a substância ilícita mais amplamente produzida e utilizada no mundo: é cultivada em quase todos os países do mundo e consumido por algo entre 130 a 190 milhões pessoas pelo menos uma vez por ano - apesar de esses parâmetros não dizer muito em termos de dependência. O fato de que o consumo de maconha esteja diminuindo em alguns de seus mercados mais valiosos, leia-se América do Norte e partes da Europa, ele representa outra indicação de mudança nos padrões do abuso de drogas.



O UNODC encontrou evidências de cultivo indoor de maconha para fins comerciais em 29 países, especialmente na Europa, na Austrália e na América do Norte. O cultivo indoor de maconha é um negócio lucrativo e que, cada vez mais, se torna uma fonte de recursos para grupos criminosos. Com base em dados recolhidos em 2009, o Afeganistão é hoje o maior produtor mundial de haxixe (assim como de ópio).



Tratamento para dependentes é insuficiente

O Relatório Mundial sobre Drogas 2010 expõe uma grave falta de serviços de tratamento para usuários de drogas em todo o mundo. "Enquanto pessoas de países ricos podem pagar pelo tratamento, pessoas pobres e/ou países pobres estão enfrentando as piores consequências à saúde", alertou o chefe do UNODC. O relatório estima que, em 2008, apenas cerca de um quinto dos usuários de drogas dependentes receberam tratamento no ano passado - o que significa cerca de 20 milhões de pessoas dependentes de drogas sem receber tratamento adequado. "Já está na hora de haver acesso universal ao tratamento para as drogas", disse Costa.



Ele considera que a saúde é a peça-chave no controle de drogas. "A dependência é um problema de saúde tratável, não uma sentença morte. Os dependentes de drogas devem ser encaminhados para tratamento, não para a prisão. E o tratamento da dependência de drogas deve fazer parte dos serviços de saúde em geral".



Ele também fez um apelo por um maior respeito pelos direitos humanos. "Só porque as pessoas usam drogas ou estão atrás das grades, isso não elimina seus direitos. Faço um apelo aos países onde as pessoas são executadas por crimes relacionados com drogas, ou pior, são mortos a tiros por grupos de extermínio, para acabar com essas práticas".



Sinais de alerta nos países em desenvolvimento

Costa destacou os perigos do uso de drogas nos países em desenvolvimento. "As forças do mercado já moldaram as dimensões assimétricas da economia da droga: os maiores consumidores de drogas (os países ricos) impuseram aos países pobres (os principais locais de abastecimento e de tráfico) os maiores danos", disse Costa. "Os países pobres não estão em condições de absorver as consequências do aumento do consumo de drogas. Os países em desenvolvimento enfrentam uma crise iminente que poderá levar milhões de pessoas para o problema da dependência de drogas".



Ele citou como exemplos o crescimento do consumo de heroína na África Oriental, o aumento do uso de cocaína na África Ocidental e na América do Sul e o aumento na produção e no abuso de drogas sintéticas no Oriente Médio e no Sudeste Asiático. "Nós não vamos resolver o problema mundial da droga deslocando o consumo dos países desenvolvidos para os países em desenvolvimento", disse Costa.



Tráfico de drogas e instabilidade

O Relatório Mundial sobre Drogas 2010 traz um capítulo especial sobre a influência desestabilizadora do tráfico de drogas nos países de trânsito, focando em particular no caso da cocaína. Ele mostra como o subdesenvolvimento e a fragilidade dos governos atrai o crime, ao mesmo tempo em que o crime aprofunda a instabilidade. O documento mostra como a riqueza, a violência e o poder do tráfico de drogas podem comprometer a segurança e até mesmo a soberania dos estados. A ameaça à segurança instaurada pelo tráfico de drogas esteve na pauta do Conselho de Segurança das Nações Unidas em diversas oportunidades no ano passado.



Embora a violência relacionada às drogas no México receba uma atenção considerável, o Triângulo Norte da América Central, composto por Guatemala, Honduras e El Salvador está sendo ainda mais afetado, com taxas de homicídio muito mais elevadas do que as do México. O Relatório diz que a Venezuela emergiu como um ponto importante de origem para a cocaína traficada para a Europa: entre 2006 e 2008, mais da metade de todos os carregamentos marítimos interceptados com cocaína para a Europa veio da Venezuela.



O Relatório destaca a situação de instabilidade na África Ocidental, que se tornou um centro de tráfico de cocaína. O documento observa que "traficantes conseguiram cooptar figuras importantes de algumas sociedades de regime autoritário", citando o caso recente da Guiné-Bissau.



Costa pediu mais desenvolvimento para reduzir a vulnerabilidade ao crime e para um maior esforço na aplicação da lei para lidar contra o tráfico de drogas. "Se não enfrentarmos de forma efetiva a ameaça representada pelo crime organizado, nossa sociedade será mantida como refém - e o controle de drogas ficará comprometido por reiteradas manifestações para acabar com as convenções de drogas da ONU, as quais críticos apontam como causa da criminalidade e da instabilidade. Isso irá desfazer o progresso conquistado pelo controle de drogas na última década e desencadear um desastre em termos de saúde pública", alertou. "A menos que a prevenção e o tratamento sejam levados mais a sério, o apoio da opinião pública para as convenções de drogas da ONU irá diminuir".

Crack sai dos guetos e se alastra pelo país

O consumo se disseminou a tal ponto que o presidente Lula veio a público externar sua preocupação.

Ele determinou a criação de um seminário nacional que discuta a questão do crack e seus efeitos nocivos na juventude brasileira. "Eu nunca vi tanta gente se queixando dos efeitos do crack como tenho visto atualmente quando converso com os prefeitos", disse Lula, em entrevista recente.

O crack se alastra porque é uma droga barata e mais viciante (e devastadora) que as outras. Drogas como maconha, cocaína e LSD foram ícones de uma época - chegaram às ruas quase como um passaporte de entrada obrigatório para certos círculos sociais, principalmente nos anos 70 (maconha) e 80 (cocaína). Já o crack nunca teve glamour.

A Cracolândia, área mais degradada do decadente centro de São Paulo, era praticamente seu único habitat. Acabou se alastrando no boca a boca, chegando à classe média. "Não existe essa coisa de droga de pobre ou droga de rico", diz o dr. Carlos Salgado, presidente da Abead (Associação Brasileira de Estudos do Álcool e Outras Drogas). "Uma droga leva à outra. Quem fuma maconha pode passar a fumar crack quando ouve que aquilo vai dar um barato maior."

O crack nasceu nos guetos americanos e se alastrou pelo mundo, principalmente nas grandes cidades. Mas hoje já há relatos de grupos de viciados até em plantações de cana no Brasil. Nas cidades do interior, lugares como rodoviárias e praças centrais parecem ter se tornado "filiais" da cracolândia paulistana.

No Rio, os próprios traficantes coibiam a disseminação do crack devido ao seu enorme potencial viciante - havia o risco de os "funcionários" do tráfico ficarem "inúteis" depois de consumirem o crack e, por ser uma droga mais barata, o foco das vendas sempre foi a maconha e a cocaína. "Mas agora isso saiu de controle.

Vejo o crack se alastrando de forma alarmante", diz o rapper MV Bill, espécie de líder comunitário da Cidade de Deus, uma das regiões mais pobres do Rio de Janeiro. "Vejo crianças se viciando. Vejo meninos partindo para o latrocínio e meninas se prostituindo em troca de crack. É um cenário muito preocupante e vejo pouca movimentação das autoridades no sentido de coibir o crescimento dessa droga", emenda MV Bill.

Projeto obriga exibição de filme publicitário contra as drogas

Projeto obriga exibição de filme publicitário contra as drogas no início de cada sessão de cinema

Agência Senado

A exibição de um filme publicitário em que são esclarecidas as consequências do uso de drogas ilegais e do abuso de drogas lícitas poderá tornar-se obrigatória nos cinemas de todo o país.

É o que estabelece projeto de lei da Câmara (PLC 49/07 ou PL 6297/02, na Casa de origem) que se encontra na pauta da Comissão de Educação, Cultura e Esporte (CE). A relatora da matéria, senadora Kátia Abreu (DEM-TO), é favorável a sua aprovação.
De autoria do deputado Pompeo de Mattos (PDT-RS), o projeto estabelece que a inserção da peça publicitária de caráter educativo ocorrerá no início de cada sessão de exibição de filmes nos cinemas de todo o país.

Os custos de produção, distribuição e exibição do material publicitário serão cobertos pelo Fundo Nacional Antidrogas (Funad), que destina recursos aos programas de educação preventiva sobre o uso de drogas.
Em seu relatório, Kátia Abreu lembra o poder exercido pela mídia sobre o comportamento dos espectadores, acrescentando que estudos sobre saúde pública já comprovaram a influência que a propaganda, explícita ou subliminar, tem sobre a indução ao uso do cigarro e outras substâncias capazes de provocar a dependência química.
Na avaliação da senadora, a estratégia de intervir na programação das salas de cinema, com a exibição obrigatória do filme publicitário, não atenta contra a livre iniciativa dos exibidores cinematográficos.
Para Kátia Abreu, "é patente e consensual" que o uso de drogas ilegais e o abuso de drogas lícitas constituem uma das práticas mais deletérias para a sociedade brasileira, razão pela qual tal combate deve ser assumido por todos os seus segmentos.
Na Câmara, o projeto foi aprovado nos termos de SubstitutivoQuando o relator de determinada proposta introduz mudanças a ponto de alterá-la integralmente, o Regimento Interno do Senado chama este novo texto de "substitutivo". Quando é aprovado, o substitutivo precisa passar por "turno suplementar", isto é, uma nova votação. apresentado pela Comissão de Segurança Pública e Combate ao Crime Organizado, mais tarde acatado pela Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania daquela Casa.
No Senado, o projeto será examinado ainda pelas Comissões de Constituição, Justiça e Cidadania (CCJ) e de Ciência, Tecnologia, Inovação, Comunicação e Informática (CCT).

Maconha faz mal?

Maconha faz mal?, por Sérgio de Paula Ramos*

Zero Hora
Sou dos que pensam que não cabe a um especialista determinar como uma sociedade deve se comportar frente a este ou àquele tema. Nosso dever é dar informações científicas e permitir que, em posse delas, a própria sociedade decida sobre seus caminhos.
Com a maconha, é isso que deve ocorrer.

O especialista alerta que seu uso por jovens, comprovadamente, associa-se com posterior queda no rendimento escolar, experimentação de outras drogas, depressão e esquizofrenia.

Ainda que jovens que usaram maconha mais do que 100 vezes na vida (ou seja, duas vezes por semana ao menos por um ano), ao chegarem aos 25 anos, terão menos diplomas universitários e estarão menos empregados que seus iguais não usuários.

Outro fato relevante é que maconha, na história natural de um dependente químico, é a segunda droga de experimentação, sendo a primeira o álcool; daí porque se diz que ambas são drogas de entrada para as demais.

Igualmente, é de se destacar o fato de que quanto mais uma droga for oficial ou oficiosamente liberada, maior será seu consumo e os problemas decorrentes dele.

Perguntados sobre por que experimentaram maconha, os jovens respondem que por curiosidade e pressão do grupo. Já com os não experimentadores a resposta é que não experimentaram porque é proibido e faz mal.

Tais fatos estão muito bem documentados por uma plêiade de trabalhos científicos de todos os quadrantes.

Em ciência, primeiro fazemos uma observação, depois usamos uma metodologia consistente para verificar se nossa observação procede; depois, ela é compartilhada por outros pesquisadores, até que se transforme num consenso.

Não é o caso desse trabalho, publicado há 11 anos pelo Dr. Dartiu Silveira, citado pelo jornalista Marcos Rolim.

Sua amostra foi pequena, seu tempo de seguimento insuficiente, e as demais variáveis não neutralizadas.

Tais imprevidências impossibilitaram que a comunidade científica compartilhasse das conclusões do autor e, decorridos todos esses anos, desconheço outro trabalho que tenha chegado aos mesmos resultados; e mais, tampouco tenho informação de que algum serviço de dependência química no mundo esteja se regendo por essa orientação terapêutica, de sugerir que uma porta de saída para o crack seja usar maconha.

Aliás, no passado, cometia-se a ingenuidade de se achar que cachimbo ajudaria o tabagista a parar de fumar ou que calmantes, tipo diazepínicos, ajudariam alguém a parar de beber.

Portanto, a título de resumo, o uso de maconha por jovens é deletério, sua liberação aumentará o consumo e os problemas dele decorrentes.

Em posse de tais informações, que a sociedade decida o que quer fazer. Até lá, o debate robusto e elegante ajudará; e que não se tome como atitude antiética lembrar fato verdadeiro e de conhecimento público.

* Psiquiatra e psicanalista, coordenador da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus

Os efeitos gerais do uso de cannabis

Os efeitos gerais do uso de cannabis sobre o humor e as relações específicas com os transtornos afetivos (transtorno bipolar e depressão) são importantes epidemiologicamente, fornecendo informações significativas para a organização de serviços de saúde mental e para a clínica cotidiana.

De forma geral, pode-se considerar duas importantes relações do uso de cannabis com o humor: 1) alterações do seu estado basal, no caso de usuários sem um quadro psiquiátrico estabelecido e 2) desencadeamento ou intensificação de sintomas de alterações psiquiátricas específicas.

Os artigos selecionados para presente revisão foram identificados por meio de busca eletrônica no banco de dados PubMed, identificando-se os estudos e revisões da literatura sobre cannabis e humor. Capítulos de livros e as listas de referências dos artigos selecionados também foram revisados

Alterações do estado basal do humor

O efeito euforizante da cannabis provavelmente é o fator mais importante relacionado com a sua ampla difusão e uso. Usuários relatam frequentemente que essa sensação de euforia, relaxamento e despreocupação ("o barato") é a razão do uso da substância. Pequenas doses, quando usadas em grupo, com muita frequência induzem a um comportamento loquaz, risonho e alegre, muito semelhante àquele observado quando o álcool é utilizado "socialmente". Com o uso continuado, pode ocorrer tolerância a esse efeito, contribuindo para que alguns usuários passem a utilizar doses cada vez maiores e com mais frequência, desenvolvendo quadros de abuso e dependência^1-4.

Por outro lado, uma parcela significativa dos usuários, principalmente os iniciantes, relata reações disfóricas durante a intoxicação aguda, as quais podem incluir ansiedade importante (incluindo ataques de pânico com medo de morrer e de perder o controle), sensações corporais desagradáveis, inquietação, despersonalização, desrealização e ideias paranoides. Pode ocorrer alternância entre sensações de euforia e disforia no mesmo indivíduo. Essa variabilidade de efeitos relatados provavelmente está relacionada com características específicas da substância (dose, modo de administração), do contexto em que é usada (em grupo ou sozinho, local de uso etc.) e do próprio usuário (características de personalidade, expectativas referentes ao uso)^1,2,4.

Alterações psicológicas e comportamentais podem ser mantidas além da duração dos efeitos da intoxicação aguda por cannabis, incluindo sintomas afetivos como humor expansivo/eufórico e aumento de autoestima/grandiosidade, além de sintomas psicóticos (delírios e alucinações), despersonalização e desrealização, os quais geralmente se resolvem em poucos dias. Esses quadros são normalmente relacionados ao uso de grandes quantidades da substância e podem estar se tornando mais comuns com o surgimento de preparações cada vez mais potentes^1-3,5,6.

A parada do uso crônico e intenso da substância pode levar ao aparecimento de sintomas como afeto disfórico (ansiedade, irritabilidade, tristeza), variações bruscas de humor, junto com outros sintomas psicológicos, comportamentais e somáticos. Até pouco tempo, persistia a controvérsia se estes sintomas constituem uma verdadeira síndrome de abstinência; porém, estudos recentes sugerem fortemente a existência desta⁷.

Uso de cannabis e transtornos afetivos

Diversos estudos têm encontrado uma associação importante entre o uso de cannabis e os quadros afetivos (transtorno afetivo bipolar, TAB, e depressão) nos serviços especializados de saúde mental, na assistência primária à saúde e na população como um todo. Inicialmente, discutiremos a relação entre o uso de cannabis e o transtorno bipolar e, depois, entre uso de cannabis e depressão, destacando os aspectos epidemiológicos e clínicos, os modelos etiológicos dessas comorbidades e as implicações quanto ao tratamento.

Uso de cannabis e TAB

1. Aspectos epidemiológicos e clínicos

O TAB apresenta a maior comorbidade com o abuso de substâncias entre todas as patologias do eixo I, sendo a cannabis a droga de escolha em cerca de 20% dos bipolares, índice que sobe quando se considera que dois terços deles já fizeram uso desta substância em algum momento de suas vidas^8,9. Além disto, muitos estudos^9-14 têm demonstrado que a comorbidade entre TAB e abuso/dependência à cannabis (A/DC) vai além do que seria esperado pelo acaso.

A associação destas duas patologias (TAB e A/DC) em um mesmo indivíduo pode ter um grande impacto na vida deste, como o observado em vários estudos. Sonne et al. e Feinman & Dunner encontraram que o aparecimento precoce do TAB aumentaria a probabilidade de um uso posterior de drogas (principalmente álcool e maconha)^15,16. No entanto, Strakowski et al. consideraram que, independentemente do que ocorre primeiro, a comorbidade entre cannabis e TAB piorava o prognóstico de pacientes bipolares, quando comparados aos mesmos, porém sem uso de cannabis¹⁷. Em outro estudo, Henquet et al. acompanharam 4.815 sujeitos por um período de três anos, no qual foi verificado que o uso de cannabis no início do estudo aumentava significativamente o risco de aparecimento de sintomas maníacos durante o período de seguimento¹⁸. Os dados foram corrigidos para idade, sexo, nível educacional, etnia, estado civil, neuroticismo, sintomas depressivos e maníacos no período "baseline". Esta associação foi ainda independente da prevalência e incidência de sintomas psicóticos. Neste estudo não foi observado o inverso, ou seja, a presença de sintomas maníacos no baseline não aumentou o risco de uso da maconha no período de seguimento.

De um modo geral, parece que o uso de substâncias psicoativas em bipolares pode estar associado a uma série de características negativas, como dificuldade na recuperação dos sintomas afetivos, maior número de internações, piora na adesão ao tratamento, risco aumentado de suicídio, agressividade e a uma pobre resposta ao lítio^13,19-23. No estudo de van Rossum et al., no qual mais de três mil sujeitos foram acompanhados por um período de um ano, os prejuízos clínicos foram bem mais evidentes do que os prejuízos sociais²⁰. Além disso, os bipolares que fizeram uso de cannabis tiveram maiores índices de uso de outras substâncias ilícitas. Assim, apesar do claro prejuízo em diversos aspectos clínicos que o uso da cannabis provoca em pacientes bipolares, a relativa preservação de alguns aspectos do funcionamento social pode desencorajar a busca por tratamento de modo precoce e, assim, piorar o seu prognóstico.

Outra questão importante nesta comorbidade é saber se o uso de cannabis aumenta o número de recaídas nestes pacientes. Strakowski et al. realizaram estudo prospectivo com um ano de seguimento e observaram que o uso da cannabis não está tão diretamente relacionado a recaídas (21% continuaram o uso de cannabis e não recaíram neste período), como ocorre com o uso do álcool²⁴. Este mesmo autor e seus colaboradores também encontraram uma associação entre uso de cannabis e mania, enquanto que a depressão foi associada ao uso de álcool¹³. No estudo de Feinman e Dunner, observou-se que os bipolares com co-ocorrência de problemas relacionados a álcool e drogas apresentavam mais ciclagem do que os bipolares "puros", talvez pela ação das drogas aumentando a labilidade do humor nestes pacientes ou pelo fato de que indivíduos com ciclagem rápida apresentam maior propensão ao uso de álcool e maconha¹⁶.

Modelos etiológicos para a associação entre uso de cannabis e TAB

Alguns autores têm considerado o TAB como um transtorno com mais características biológicas quando comparado aos quadros depressivos e ansiosos²⁵, facilitando, em parte, a investigação de teorias que possam explicar a co-ocorrência entre TAB e problemas relacionados a drogas. Os principais modelos para as possíveis explicações para a alta comorbidade entre estas duas patologias são: 1) fatores comuns; 2) uso secundário de substâncias; 3) desordens psiquiátricas secundárias; e, finalmente, 4) modelos bidirecionais.

No primeiro modelo haveria, por exemplo, uma vulnerabilidade genética ou presença de traços antissociais que seriam compartilhados tanto pelo TAB quanto pela dependência a drogas. No segundo modelo, o próprio TAB aumentaria a chance da ocorrência de uso de drogas. O terceiro modelo seria o oposto do segundo, ou seja, o uso de drogas levaria ao aparecimento de TAB em indivíduos não suscetíveis. No quarto e último modelo, tanto o TAB quanto o uso de drogas aumentaria a chance de ocorrência do outro transtorno. A seguir, serão apresentadas discussões relativas a cada um destes modelos.

1. Fatores comuns

Dentre os possíveis fatores comuns do TAB e do A/DC, merecem atenção os fatores genéticos, o transtorno de hiperatividade e déficit de atenção (TDAH), além traços de personalidade impulsiva e patologias específicas do eixo II.

Estudos em famílias de indivíduos bipolares, dependentes químicos e estudos com gêmeos mostram que fatores genéticos podem contribuir para o desenvolvimento de TAB e de A/DC. A questão é se a vulnerabilidade genética para um transtorno poderia facilitar o aparecimento do outro^25,26.

Um dos fatores comuns a estes dois transtornos pode ser o transtorno de personalidade antissocial (TPAS). Estudos têm demonstrado que o TPAS e os transtornos de conduta na criança são fortemente associados ao uso de drogas na idade adulta e doenças psiquiátricas do eixo I^10,27,28. Um fato que precisa ser considerado em futuros estudos refere-se à possibilidade de que o uso de drogas possa causar ou ser acompanhado de comportamentos antissociais, levando a um diagnóstico errôneo de TPAS²⁵.

Outra característica comum que pode estar envolvida na comorbidade TAB e A/DC é a impulsividade enquanto traço do indivíduo. Neste sentido, há estudos que demonstram níveis aumentados de impulsividade basal (fora dos episódios de uso de substância e entre os episódios de mania), sendo que nos indivíduos comórbidos estes níveis são ainda maiores^29,30. Distúrbios como o transtorno de personalidade borderline e o TDAH, que apresentam a impulsividade como uma de suas características, também são comuns tanto no TAB quanto nos indivíduos com problemas de A/DC^31,32.

2. Uso secundário de substâncias

Neste modelo, o estímulo para o uso de cannabis seria reforçado pela presença de um quadro bipolar prévio. No estudo de 20 anos de seguimento, de Merikangas et al., a presença de sintomas maniatiformes (abaixo da linha de corte para o transtorno bipolar) foi associado a um aumento no risco de desenvolvimento de abuso e dependência ao álcool, aos benzodiazepínicos e à cannabis³³. Neste mesmo sentido, talvez o uso da cannabis possa ocorrer em decorrência de um pródromo do TAB, no qual a presença de oscilações bruscas do humor, impulsividade e julgamento crítico da realidade prejudicado predisporiam ao uso da cannabis^13,34.

Outra possibilidade para o aumento da comorbidade entre o TAB e o A/DC poderia ser decorrente de uma hipersensibilidade a substâncias ilícitas. A hipótese segue o modelo proposto para a esquizofrenia e, embora não possa se estender diretamente ao transtorno bipolar, o mesmo raciocínio pode ser válido. De acordo com este modelo, indivíduos com vulnerabilidade psicobiológica, determinada pela combinação de fatores genéticos e eventos ambientais precoces (período perinatal), reagem negativamente com estressores ambientais e desenvolvem o transtorno psiquiátrico, esquizofrenia ou TAB. Nesta situação, as medicações psicotrópicas diminuiriam a vulnerabilidade, enquanto que as drogas poderiam aumentar esta vulnerabilidade²⁵.

No modelo da automedicação, os pacientes procurariam a droga numa tentativa de alívio de vários sintomas do TAB, como por exemplo, a disforia^25,35. Esta pode ser entendida como um dos sintomas-chave para o uso secundário de drogas, incluindo a cannabis. Sabe-se que pessoas bipolares são propensas a frequentes episódios de disforia, assim sendo, é sensato imaginar que esta sensação de mal-estar leve o indivíduo a procurar substâncias psicoativas. Em um primeiro momento, haveria alívio dos sintomas, até a instalação da adição a drogas, que então passaria a piorar o estado mental do paciente. Muitos estudos suportam a hipótese de que bipolares apresentam altos índices de disforia²⁵, embora outros mostrem o contrário^36,37.

Propõe-se também um modelo no qual múltiplos fatores de risco frequentemente ocasionados pelo transtorno mental - como isolamento social, pouca habilidade interpessoal, dificuldades cognitivas e/ou escolares, pobreza, falta de estrutura nas atividades diárias, associação com "turmas desviantes" - poderia levar ao uso secundário de drogas em pacientes bipolares. Esta ideia é reforçada pela observação de que alguns pacientes poderiam ter a sensação de uma melhora no convívio social ao fazerem uso de maconha^20,25.

Como os estudos que investigam diretamente esta condição são escassos, não se pode confirmar esta teoria. Além disso, alguns autores¹³ relatam que, na maioria dos casos, o uso de drogas precede o aparecimento do TAB, evidência contrária à hipótese de A/DC secundária ao TAB.

3. Desordens psiquiátricas secundárias

Baseando-se na hipótese das catecolaminas do transtorno bipolar, pode-se supor que drogas que tenham ação em neurotransmissores são potencialmente relacionadas ao TAB²⁵. Evidências como as mostradas por D'Souza et al.³⁸ e Murray et al.³⁹, de que o tetraidrocanabinol (THC) aumenta a atividade dopaminérgica mesolímbica e também os níveis glutamatérgicos no córtex pré-frontal podem estar relacionadas ao desenvolvimento de sintomas maniatiformes, uma vez que estas mesmas alterações são observadas na mania^40-43.

Modelos animais ("kindling" e sensibilização comportamental)⁴⁴ têm demonstrado ação sensibilizadora das drogas psicomiméticas sobre respostas eletrofisiológicas e comportamentais. Estes modelos podem estar associados ao mecanismo pelo qual as drogas de abuso precipitam o aparecimento de um quadro de esquizofrenia ou TAB^45,46.

Os principais estudos nesta área não apresentam resultados unânimes, porém, a maioria deles tem indicado que o uso em idade precoce e regular de cannabis está associado a um risco aumentado de aparecimento de ideação/tentativa de suicídio, de sintomas maníacos ou até mesmo de um quadro afetivo^18,36,47. No trabalho de Laar et al., o risco de desenvolvimento de TAB foi bastante expressivo, com aumento no risco de até cinco vezes mais chances de desenvolvimento de TAB em usuários regulares de maconha⁴⁸.

4. Modelos bidirecionais

Os modelos bidirecionais sugerem interações dos efeitos do TAB e do uso de drogas contribuindo para o aumento da comorbidade. Por exemplo, o uso de drogas poderia desencadear o aparecimento do TAB em indivíduos com predisposição genética. O TAB seria subsequentemente mantido pelo uso contínuo da droga por questões culturais. Este modelo carece de evidências sólidas e de um número maior de estudos que possam testá-lo. Por hora, ele permanece no campo das hipóteses²⁵.

Tratamento na comorbidade uso/abuso/dependência de cannabis e TAB

Há poucos estudos na literatura que delineiam as bases do tratamento de pacientes com comorbidade entre TAB e A/DC. Porém, independentemente da escolha medicamentosa, o suporte psicoterápico tanto para o paciente quanto para seus familiares é de suma importância. Neste sentido, destacam-se três tipos de terapias, que têm sido mais bem avaliadas neste grupo de pacientes: abordagens baseadas em entrevista motivacional, em terapias cognitivo-comportamentais e terapias comportamentais baseadas em manejo de contingências (fornecimento de incentivos para pacientes que realizam determinados comportamentos, como abstinência, por exemplo)⁴⁹. O trabalho conjunto com grupos de autoajuda e outras fontes de apoio na comunidade para o paciente é frequentemente possível e desejável, melhorando os resultados do tratamento⁵⁰. O foco principal deve ser o controle (abstinência total, se possível) do uso de drogas e a estabilização do humor. Sabe-se que a interrupção do uso de drogas já pode, por si só, melhorar o quadro afetivo do paciente^51,52.

O divalproato sódico e a carbamazepina são medicações com resultados satisfatórios em pacientes com TAB e abuso de substâncias, porém são medicações com risco de dano hepático; assim, devem ser usadas com cautela e com avaliação clínica rigorosa, pois pacientes com esta comorbidade apresentam, com frequência, hepatite viral ou alcoólica⁵².

O lítio apresenta bons resultados em alguns estudos, mas não em outros. Seu uso necessita de controle laboratorial rigoroso e apresenta risco significativo de intoxicação e/ou interações clinicamente significativas com outras substâncias⁵². Além disso, Weiss et al. relataram maior adesão com o valproato quando comparado ao lítio em bipolares com A/DC⁵³.

O uso de antipsicóticos típicos pode estar relacionado a um aumento da procura por drogas ilícitas nestes pacientes. Entretanto, há relatos de que o uso da clozapina, um antipsicótico atípico, está associado a reduções no consumo de substâncias psicoativas²². A quetiapina, outro medicamento atípico, mostrou-se eficaz na redução média do consumo de maconha de 35g por semana para apenas 1g/semana em oito pacientes estudados por Potvin et al.⁵⁴.

Importante observação foi relatada no estudo de Strakowski et al., que após um período de internação por um quadro de mania, há uma janela na qual estes pacientes permanecem em abstinência à maconha, e sugerem, desta forma, intervenções incisivas e precoces neste período a fim de manter estes pacientes em abstinência à droga, o que se torna um desafio, visto que a maioria dos serviços públicos não têm por hábito agendar retornos precoces a pacientes egressos de internações integrais¹⁷.

Possíveis efeitos benéficos da cannabis sobre o TAB

Discute-se a possibilidade de que as propriedades neurofarmacológicas dos canabinoides poderiam ajudar no tratamento de sintomas depressivos e/ou maníacos. Os canabinoides encontrados na planta da maconha poderiam exercer este efeito terapêutico por meio de suas ações anticonvulsivantes (possível ação estabilizadora) e protetoras contra a neurotoxicidade glutamatérgica^8,35,55. Alguns poucos relatos de caso favorecem esta ideia, como as descrições de Grinspoon e Bakalar, que citaram cinco pacientes que apresentavam melhora dos sintomas maníacos quando faziam uso de maconha, inclusive com descrições de que ainda que o lítio pudesse também equilibrar o paciente, este não proporcionava a sensação de bem-estar que a cannabis causava⁵⁵.

Gruber et al., por sua vez, relataram cinco casos de alívio de sintomas depressivos após o uso de cannabis, com eficácia superior ao uso de antidepressivos convencionais⁵⁶. Estes possíveis efeitos terapêuticos são justificados pela literatura como decorrentes de certas propriedades farmacológicas tanto do THC quanto do canabidiol (CBD) - entre elas, pode-se citar a ação anticonvulsivante, ansiolítica e antipsicótica do CBD e o efeito antidepressivo do THC^35,56-59.

Desta forma, a combinação de vários efeitos produzidos pelo THC (ação ansiolítica e antidepressiva) e pelo CBD (ação antipsicótica, anticonvulsivante e neuroprotetora) poderia apresentar ação terapêutica em pacientes bipolares^60,61. No entanto, evidências iniciais do uso do CBD em modelos animais e no tratamento de episódio maníaco não confirmaram o efeito terapêutico desse canabinoide^62,63. Assim, há que se ter em mente que estas "possíveis" ações terapêuticas proporcionadas pela maconha necessitam de comprovação sistemática e como os estudos até o momento mostram mais riscos da associação da cannabis no TAB do que benefícios, conclui-se que o uso da cannabis como adjuvante no tratamento do TAB deve ser restrito aos ambientes de pesquisa, exclusivamente¹⁷.

Uso de cannabis e depressão

1. Aspectos epidemiológicos e clínicos

Há décadas existem relatos de casos de desenvolvimento de sintomas depressivos relacionados ao uso de cannabis. No entanto, como já citado anteriormente, também foram descritos casos nos quais ocorreu o desenvolvimento de sintomas maníacos após o uso e também da cannabis sendo usada como antidepressivo ou estabilizador do humor^36,56-58.

Estudos sobre as relações entre uso de cannabis e depressão em populações realizando tratamento psiquiátrico sugerem que a presença de abuso/dependência está relacionada com um maior número de episódios depressivos ao longo da vida e que o tratamento da dependência comórbida com depressão maior está associado a um pior resultado no sexo masculino^36,64.

Estudos de prevalência realizados com amostras não representativas da população em geral (entre adolescentes, jovens adultos, universitários e pacientes de serviços de cuidados primários) encontraram resultados conflitantes entre si, difíceis de interpretar em conjunto pelas diferentes metodologias e definições usadas (p.ex. quanto ao que é considerado usuário pesado ou ocasional), além de envolverem amostras pequenas que frequentemente não eram representativas da população específica estudada³⁶.

Desde a publicação dos resultados do Epidemiologic Catchment Área (ECA)⁹, vêm sendo descritos estudos envolvendo amostras representativas da população em geral, alguns dos quais avaliaram as associações transversais entre o uso de cannabis e depressão.

Alguns desses estudos descreveram a incidência de depressão maior ou transtornos afetivos em usuários de cannabis comparada com a incidência nos adultos em geral ou em adolescentes e adultos jovens. Dois estudos norte-americanos abordaram a questão: um deles encontrou, na população adulta, um risco 6,4 vezes maior de apresentar depressão entre aquelas pessoas que sofriam de abuso ou dependência de cannabis⁶⁵ e o outro estudo encontrou um risco 3,4 vezes maior⁶⁶. Na Austrália, encontrou-se que os usuários de cannabis apresentavam um risco maior que a população em geral de apresentarem transtornos afetivos, com a prevalência desses transtornos chegando a 14% entre os dependentes de cannabis em comparação com os não usuários⁶⁷.

Outros estudos em amostras representativas de adolescentes e jovens adultos também encontraram resultados semelhantes. Um trabalho australiano encontrou entre os adolescentes que já tinham usado cannabis uma chance três vezes maior de desenvolver depressão em comparação com aqueles que nunca haviam usado⁶⁸; um estudo neozelandês encontrou um risco progressivamente aumentado de depressão conforme o aumento da frequência do uso de cannabis⁶⁹.

Quanto à incidência de uso frequente de cannabis ou A/DC entre os indivíduos deprimidos, um dos estudos norte-americanos já citados encontrou que a chance de um adulto apresentar dependência de cannabis era 2,4 vezes maior entre aqueles que apresentaram depressão maior em relação à população em geral⁶⁶. Um estudo europeu encontrou um risco 2,3 vezes maior de uso semanal de maconha entre adultos jovens com depressão em comparação com aqueles não deprimidos⁷⁰.

Modelos etiológicos para a associação entre uso de cannabis e depressão

A associação entre uso de cannabis e depressão, como no caso da associação com transtorno bipolar, também pode ser explicada por basicamente quatro modelos: 1) existem fatores comuns que causam tanto depressão como uso de cannabis; 2) depressão é causa do uso de cannabis; 3) o uso de cannabis é causa de depressão; e 4) modelos bidirecionais. Provavelmente, a melhor maneira de avaliar essas possibilidades é por meio de estudos longitudinais^3,36,71-73.

Assim, estudos longitudinais que avaliaram se a presença de depressão na adolescência estava relacionada com um risco aumentado de usar de cannabis posteriormente não encontraram associações significativas^36,47,74,75.

Uma revisão sistemática⁷⁶ publicada em 2007 avaliou 10 estudos que examinaram a relação entre o uso de cannabis na adolescência e/ou início da vida adulta e o diagnóstico de depressão posteriormente (feito por meio de entrevistas estruturadas ou com o uso de questionários validados). Cinco desses estudos^47,69,77-79 encontraram associações significativas mesmo após ajustamento estatístico considerando outras variáveis. Os outros estudos encontraram associações não significativas ou não encontraram associação de todo^74,80-83. No conjunto de estudos (cinco no total) que avaliaram a exposição à cannabis por meio de medidas de frequência - o qual foi considerado adequado para metanálise pelos autores -, quatro descreveram uma associação tipo dose-resposta entre frequência de uso de cannabis e risco de desenvolver depressão; encontrou-se um risco relativo de 1,49⁷⁶. Os autores optaram por não realizar uma metanálise dos 10 estudos devido à heterogeneidade das medidas de exposição à cannabis (que incluíam qualquer uso, frequência de uso e abuso e dependência)⁷⁶.

Em outros três estudos - publicados posteriormente à confecção desta metanálise - foram descritos tanto resultados apontando para não associação entre uso de cannabis e depressão^84,85 como para associação significativa⁴⁸.

Então, podemos considerar que - tanto pelo conjunto dos resultados como pela qualidade metodológica insatisfatória de vários estudos - não está definido claramente se o uso de cannabis implica em risco aumentado de depressão.

Caso esse risco aumentado realmente ocorra, as razões para isso podem estar relacionadas com vários fatores. Não parece que ações da cannabis em sistemas neurotransmissores estejam relacionadas com a facilitação da instalação de quadros depressivos. Provavelmente, os efeitos do uso de cannabis relacionados com o aumento do risco de depressão são mediados socialmente, pois existem evidências de que o uso regular e/ou precoce dessa substância possa facilitar situações como desemprego, dificuldade de acesso à educação e envolvimento em crimes. Finalmente, ainda não é possível descartar completamente que fatores comuns relacionados à família e/ou ao meio social possam ser a causa da associação³⁶.

Para esclarecer essas questões são necessários mais estudos longitudinais populacionais e entre gêmeos discordantes para uso e/ou abuso e/ou dependência de cannabis e depressão^36,74.

Tratamento da comorbidade uso/abuso/dependência de cannabis e depressão

Como já referido quanto ao TAB, existem poucos estudos abordando especificamente o tratamento da comorbidade depressão e uso/abuso/dependência de substâncias psicoativas.

As terapias baseadas em entrevista motivacional, cognitivo-comportamentais e de manejo de contingências também são úteis para tratar essa comorbidade⁴⁹. A entrevista motivacional especialmente tem demonstrado bons resultados no tratamento da dependência de cannabis em estudo multicêntrico⁸⁶. Quanto ao tratamento medicamentoso, apenas um estudo randomizado duplo-cego pesquisando a resposta a inibidores seletivos da recaptação de serotonina incluiu adolescentes com abuso e dependência de cannabis, encontrando que essas medicações são eficazes para tratar depressão nesta população. Um achado interessante do mesmo estudo foi o alto índice de resposta ao tratamento de depressão com terapia cognitivo-comportamental associada a placebo, mostrando novamente a importância das terapias não farmacológicas⁸⁷.

Conclusão

Assim como para psicose⁸⁸ e ansiedade⁸⁹, esta revisão reforça a necessidade de investigação cuidadosa de presença concomitante de uso de maconha em pacientes com transtorno bipolar e depressão, bem como a possível presença de transtornos afetivos em indivíduos diagnosticados como usuários dessa substância. Isto pode proporcionar uma abordagem mais adequada, com chances de melhor prognóstico. O tratamento deve abranger as duas condições e as outras necessidades individuais de cada paciente.

Revista Brasileira de Psiquiatria version ISSN 1516-4446 Rev. Bras. Psiquiatr. vol.32 no.2 São Paulo June 2010 doi: 10.1590/S1516-44462010000200014